●お問い合わせ内容・お客様の情報などを入力してください お問い合わせ種類必須 ご入居のお申込み 資料請求 ご見学 採用について お名前必須 フリガナ必須 年齢 歳 メールアドレス必須 ※お問い合わせ完了後に、確認メールをお送りいたします メールアドレス(確認用)必須 ご住所必須 〒 電話番号必須 FAX 弊社からの返信方法 電話 FAX 郵送 E-mail 電話での連絡希望日時 第一希望: 指定なし 月 火 水 木 金 土 日 希望時間: 指定なし 午前 午後 17時以降 第二希望: 指定なし 月 火 水 木 金 土 日 希望時間: 指定なし 午前 午後 17時以降 お問い合わせ内容 備考
●入居をご検討中の方へ ご検討中の対象者 本人 夫 妻 父 母 その他 対象者の年齢 歳 介護度 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 申請中 ご希望施設 リハビリ連携施設 悠 座間四ツ谷 リハビリ連携施設 悠 下荻野 医療連携施設 悠 大島 医療連携施設 悠 七国 施設見ご学希日時 第一希望 希望時間 ご選択ください 午前 午後 夕方 いつでも可 第二希望 希望時間 ご選択ください 午前 午後 夕方 いつでも可